927上海地铁10号线追尾事件成因解析
9·27上海地铁10号线追尾事故原因深度解析
2011年9月27日,上海地铁10号线发生了一起震惊全市的追尾事故,该事故不仅造成了多名乘客受伤,也对上海地铁系统的运营安全提出了严峻挑战。经过深入调查和多方分析,事故的原因逐渐浮出水面,本文将详细解析此次追尾事故的前因后果。
事故发生在当天下午2时30分左右,上海地铁10号线新天地站突发设备故障。具体来说,是信号系统出现了故障或失灵,导致自动控制列车停车功能失效。在信号系统故障后,为了确保列车运行的安全,上海地铁采取了电话闭塞方式,即通过人工调度来控制列车的运行。这一措施虽然在一定程度上保证了列车运行的连续性,但也带来了极大的安全隐患。
电话闭塞方式的具体操作是,将行车指挥权下放到车站,由行车调度员通过电话与各个车站进行联系,确认列车位置和运行状况,再发布相应的调度命令。然而,这一过程中,人为因素的干扰和失误成为了不可忽视的风险点。
据事故调查组查明,事故的直接原因是在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下,申通集团维保中心供电公司签发了不停电作业的工作票。当天13时58分,上海自动化仪表股份有限公司的电工在进行地铁10号线新天地车站电缆孔洞封堵作业时,造成了供电缺失。这一供电缺失导致10号线新天地集中站信号失电,进而引发中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏等一系列连锁反应。最终,地铁运营系统由自动系统被迫转换为人工控制系统。
在人工控制系统下,列车的运行完全依赖于行车调度员的判断和指令。然而,在事故发生时,行车调度员并未准确掌握故障区间内全部列车的位置,便违规发布了电话闭塞命令。具体来说,14时01分,行车调度员开始进行列车定位,但在14时08分,他未严格执行调度规定,违规发布了调度命令。这一命令允许1005号列车从豫园站发车,而此时1016号列车已经因信号故障停留在豫园站至老西门站区间。
另一方面,接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下,也违规同意了发车站的电话闭塞要求。这一系列的违规操作,最终导致了1005号列车与1016号列车在豫园站至老西门站区间发生追尾碰撞。
事故发生时,1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码,司机随即向10号线调度控制中心报告。行车调度员命令1016号列车以手动限速(RMF)方式向老西门站运行。然而,当1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车后,行车调度员并未及时纠正其位置信息,也未通知后续列车注意避让。这导致了1005号列车在不知情的情况下,以54公里/小时的速度行进到该区间弯道时,才发现前方有列车停留,随即采取制动措施。但由于惯性作用,1005号列车仍以35公里/小时的速度与1016号列车发生了追尾碰撞。
事故发生后,上海地铁迅速启动了应急预案,公安、武警等力量赶赴现场协助疏散乘客。截至当天20时38分,两列事故列车内的500多名乘客已经全部撤离车站。经初步统计,约有伤员40余名,大部分为轻微伤乘客,未发现重伤。受伤乘客得到了及时的医护处理。同时,虹桥路站至天潼路站9站路段实施了临时封站措施,其余两端采取小交路方式保持运营,以确保地铁系统的基本运行。
为了查明事故原因并防止类似事件的再次发生,上海市政府成立了由上海市安全监管局牵头的事故调查组。调查组会同上海市建设交通委、上海市交通港口局、上海市监察局、上海市公安局、上海市总工会等单位,并邀请上海市检察院参与,共同对事故进行了深入细致的调查。
经过多方取证和分析,事故调查组最终认定,“9·27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故。事故的直接原因是行车调度员和接车站值班员的违规操作,他们在未准确掌握列车位置和线路空闲情况的情况下,违规发布了电话闭塞命令和同意了电话闭塞要求。这一认定结果不仅揭示了事故的直接原因,也指出了上海地铁系统在安全管理、应急处置等方面存在的问题和不足。
针对这些问题和不足,事故调查组提出了多项整改措施和建议。首先,要求申通集团深刻吸取事故教训,举一反三,以人为本,安全至上,优化完善地铁运行规章制度。其次,要进一步健全隐患排查治理机制,加强培训和教育,提高员工的安全意识和操作技能。最后,要进一步健全特大型城市地铁运营的管理机制,不断提升城市地铁运营的安全水平。
同时,事故调查组还对事故责任人员进行了严肃处理。其中,申通集团副总裁兼运营中心总经理邵伟中被给予行政降级处分;申通集团总裁俞光耀、申通集团董事长应名洪被给予行政记大过处分;10号线调度控制中心调度长汤志华、调度控制中心副经理阔康、申通集团总调度所副主任朱利敏等12名责任人被给予行政撤职、党内严重警告等处分。此外,上海市安全监管局还对申通集团按法律法规规定的上限给予了经济处罚。
此次“9·27”上海地铁10号线追尾事故虽然给市民的出行带来了不便和困扰,但也为我们敲响了警钟。它提醒我们,在城市地铁系统的建设和运营过程中,必须始终将安全放在首位,加强安全管理、应急处置和人员培训等方面的工作。只有这样,才能确保地铁系统的安全稳定运行,为市民提供更加便捷、高效的出行服务。